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珠府行复〔2017〕428号行政复议决定书(社保)

 

 

 

 

行政复议决定书

   

珠府行复2017428

 

申请人:胡某甲,男,汉族,1982518日生*

被申请人:珠海市社会保险基金管理中心

 

申请人不服被申请人作出的《不予受理通知书》,于2017925日向本市人民政府申请行政复议,本府依法受理。案件现已审结。

申请人请求:

撤销《不予受理通知书》。

申请人称:

本人儿子胡某乙因左侧精索鞘膜积液,于2017920日在广州市妇女儿童医院进行住院手术,并于当天出院,产生费用共计6139.69元。本人于2017925日向珠海市社会保险基金管理中心申请报销该笔费用,未被受理。本人要求被申请人撤销上述不予受理通知书,对该笔费用予以报销。本人就本人儿子胡某乙于2017920日在广州市妇女儿童医疗中心住院治疗费用医保报销事宜,向市行政复议委员会办公室提出复议申请,根据市社保基金中心答复材料,为请该中心对作出不予受理通知的具体行政行为的依据进行详细解释、质证,现本人申请进行开庭审理该次复议。

申请人提供了如下证据材料:1.《不予受理通知书》;2.户口本复印件(三张);3.出院记录;4.诊断证明书;5.广州市妇女儿童医疗中心住院费分类明细表;6.广东省医疗收费票据;7.珠海社会保障(市民)卡。

被申请人称:

一、作出具体行政行为的事实

2017925日,申请人胡某甲向我中心申请报销其儿子胡某乙2017920日在广州市妇女儿童医疗中心日间手术病房治疗左侧精索鞘膜积液的费用,我中心收到申请后对申请人提交的申请资料进行了认真审查,因申请人申请报销的日间手术病房费用不属于基本医疗保险统筹基金支付范围,我中心依法作出《不予受理通知书》,并于当天送达申请人。

二、作出具体行政行为的理由及法律依据

    经核查,参保人胡某乙,男,于2017920日因左侧精索鞘膜积液在广州市妇女儿童医疗中心日间手术病房治疗。另查明,胡某乙无门诊特定病种认定。

    根据《关于日间病区医疗费用报销问题的批复》(珠人社函〔2014323号)规定将日间病区医疗费用视同门诊医疗费用,按我市医疗保险相关政策规定处理,因胡某乙2017920日在广州市妇女儿童医疗中心日间手术病房进行的左侧精索鞘膜积液手术等相关项目的医疗费用属于日间病区医疗费用,因此该部分费用应按门诊医疗费用根据我市医疗保险相关政策规定处理。根据《珠海市人民政府关于印发珠海市基本医疗保险办法的通知》(珠府〔201647号)第三十一条规定参保人门诊治疗发生的医疗费用,通过门诊特定病种制度、普通门诊统筹制度等方式由统筹基金按规定支付”以及《关于印发珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办的通知》(珠人社2016134号)、《关于印发珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法的通知》(珠人社2016262号)的规定,因胡某乙无认定的门诊特定病种,且左侧精索鞘膜积液治疗费用也不属于门诊特定病种及普通门诊统筹的支付范围,因此其相关医疗费用不属于我市基本医疗保险统筹基金支付范围。

    综上所述,我中心对申请人作出的《不予受理通知书》事实清楚,依据充分,程序合法,请求复议机关依法予以维持。

被申请人提供了如下证据材料:⒈珠海市人民政府关于印发珠海市基本医疗保险办法的通知(珠府〔201647号);⒉关于日间病区医疗费用报销问题的批复(珠人社函〔2014323号);3.关于印发珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法的通知(珠人社〔2016134号);4.关于印发珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法的通知(珠人社〔2016262号)。

本府查明:

2017920日,申请人儿子胡某乙进入广州市妇女儿童医疗中心就诊,被诊断为左侧精索鞘膜积液。同日,广州市妇女儿童医疗中心对胡某乙进行手术治疗,产生日间手术病房费用6139.69元。

2017925日,申请人向被申请人申请报销其儿子的前述日间手术病房费用。经审核,被申请人向申请人作出《不予受理通知书》称:因珠人社函(2014323号,无门诊病种日间病区的费用不符合医疗/生育报销受理条件,故不予受理。

以上事实,有被申请人提供的证据材料为证,可以认定。

本府认为:

《关于日间病区医疗费用报销问题的批复》(珠人社函〔2014323号)规定,将日间病区医疗费用视同门诊医疗费用,按我市医疗保险相关政策规定处理。《珠海市人民政府关于印发珠海市基本医疗保险办法的通知》(珠府〔201647号)第三十一条规定,参保人门诊治疗发生的医疗费用,通过门诊特定病种制度、普通门诊统筹制度等方式由统筹基金按规定支付。

根据前述规定,申请人向被申请人申请报销的左侧精索鞘膜积液的日间手术病房费用,应当通过门诊特定病种制度和普通门诊统筹制度等方式由统筹基金按规定支付。但是根据《关于印发珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办的通知》(珠人社2016134号)、《关于印发珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法的通知》(珠人社2016262号)相关规定,申请人儿子胡某乙所患左侧精索鞘膜积液及治疗情形既不属于门诊特定病种范围,也不属于普通门诊统筹的支付范围。因此,申请人申请报销的左侧精索鞘膜积液的日间手术病房费用不属于我市基本医疗保险统筹基金支付范围。

综上所述,被申请人申请人作出《不予受理通知书》认定事实清楚,证据确凿,适用依据正确,程序合法,内容适当。

本府决定:

依照《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第(一)项的规定,维持被申请人作出的《不予受理通知书》

申请人如不服本行政复议决定,可以自收到决定书之日起15日内,以本府和被申请人为共同被告,向有管辖权的人民法院提起诉讼。

 

 

 

                               珠海市人民政府

                              20171117